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职业病防护设施专项安全检查表

检查人

检查频次

检查说明

序号 检查内容* 检查结果 具体描述

基础管理

1 建立有职业病防护设施维护检修制度、建设项目职业病防护设施“三同时”管理制度。 □符合□不符合□不适用

2 建立有职业病防护设施、应急救援设施基本信息，以及其配置、使用、维护、检修与更换等记录，建设项目职业病防护设施“三同时”有关资料。 □符合□不符合□不适用

建设项目职业卫生“三同时”管理

1 在可行性论证阶段按照《建设项目职业病防护设施“三同时”监督管理办法》的要求组织进行了职业病危害预评价，编制预评价报告。对职业病危害预评价报告进行评审，并形成评审意见，工作过程形成了书面报告备查。 □符合□不符合□不适用

2 在施工前按照《建设项目职业病防护设施“三同时”监督管理办法》的要求进行职业病防护设施设计。职业病防护设施设计完成后，对职业病防护设施设计进行评审，并形成评审意见，工作过程形成了书面报告备查。 □符合□不符合□不适用

3 职业病防护设施与主体工程同时投入试运行。试运行时间不少于30日，不超过180日。 □符合□不符合□不适用

4 在竣工验收前或者试运行期间，按照《建设项目职业病防护设施“三同时”监督管理办法》进行职业病危害控制效果评价，编制评价报告。对职业病危害控制效果评价报告进行评审以及对职业病防护