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医疗行业康复科康复师康复治疗执行手册

第1章康复评估与诊断

1.1患者基本信息与病史采集

必须建立标准化的患者档案，记录姓名、性别、年龄、职业、既往病史（如高血压、糖尿病、心脏病史）及过敏史，这是后续所有治疗决策的基础依据。详细采集主诉信息，询问患者主诉的疼痛性质（如刺痛、酸痛、放射痛）、持续时间、发作频率以及影响日常生活和工作的具体场景，例如“早晨起床时腰部僵硬持续30分钟，活动后稍缓解”。

系统梳理现病史，需涵盖起病诱因、病程演变过程（急性期、慢性期特征）、是否伴随发热、寒战等全身性症状，以及近期是否有外伤、手术史或长期卧床史。进行详细的既往史询问，重点排查与本次病情相关的神经系统损伤、骨科手术史、心肺功能不全史，并记录正在服用的药物及其剂量，以排除药物相互作用风险。实施针对性的体格检查，包括生命体征测量（体温、脉搏、呼吸、血压）、神经系统查体（肌力分级、肌张力、反射强度、病理征阳性率）及专科专科检查。

记录查体数据时，必须使用国际通用的分级标准（如美国骨科医师学会ASIA分级），例如“下肢肌力3级，伴跟腱反射亢进，巴宾斯基征阳性”，确保评估结果具备临床可追溯性。

1.2功能状态全面评估

采用标准化量表对患者进行量化评分，例如使用Barthel指数评估日常生活活动能力，使用Morse指数评估上肢功能，以获取客观的量化数据而非仅凭主观感