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椎间盘微创手术病例记录模板

患者基本信息

*姓名：

*性别：

*年龄：

*民族：

*婚否：

*籍贯/现住址：

*职业：

*入院日期：年月日

*病史陈述者：患者本人/家属（注明关系及可靠程度）

*记录日期：年月日

病史摘要

主诉

（应简明扼要描述主要症状、部位、性质及持续时间，例如：腰痛伴左/右下肢放射痛X月/年，加重X天/周。）

现病史

患者缘于X月/年前无明显诱因/或因劳累/扭伤/受凉等出现腰部疼痛，呈持续性/间歇性（钝痛/刺痛/酸痛），活动后加重，休息后可部分缓解/无明显缓解。伴/不伴左/右下肢放射痛，疼痛沿大腿（前侧/后侧/外侧）、小腿（前侧/外侧/后侧/内侧）至足背/足底（大踇趾/小趾）区域，可伴有麻木感、无力感。曾于外院/本院就诊，行X线/CT/MRI检查（可简述结果），诊断为“XX椎间盘突出症”，给予口服药物（具体药物名称及效果，如：非甾体抗炎药、神经营养药等，效果可/欠佳/不明显）、理疗（如：牵引、针灸等，效果描述）等保守治疗。近X天/周来，上述症状加重，出现站立、行走困难/夜间痛影响睡眠/伴肌力下降/伴大小便功能障碍等，保守治疗效果不佳，为求进一步手术治疗收入我科。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠（可/差），大小便（如常/异常，具体描述），体重（无明显变化/减轻/增加）。

既往史

*平素