(新)护理文书书写规范(3篇).docxVIP

(新)护理文书书写规范(3篇)

（新）护理文书书写规范一

护理文书作为护理工作的重要组成部分，是护士对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要资料，也是医疗纠纷处理中的重要法律依据。新的护理文书书写规范在原有的基础上进行了优化和完善，以适应现代护理工作的需求。

一、护理文书的重要性

护理文书能够反映患者从入院到出院整个过程中护理人员对患者病情的观察、护理措施的落实以及患者的反应等情况。它不仅是护理质量的体现，也是医护人员之间沟通的重要工具。通过护理文书，医生可以了解患者的护理情况，为治疗方案的调整提供依据。同时，在医疗纠纷中，护理文书能够证明护理人员的工作是否符合规范，维护医护人员和患者的合法权益。

二、护理文书的分类及书写要求

1.体温单

体温单是记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况的表格。体温的绘制要求准确、清晰。腋温用蓝“×”表示，口温用蓝“●”表示，肛温用蓝“○”表示。相邻两次体温用蓝线相连。脉搏用红“●”表示，相邻两次脉搏用红线相连。当体温与脉搏在同一纵格内时，先画体温符号，再用红虚线将体温与脉搏相连。呼吸用蓝“●”表示，相邻两次呼吸可不连线。体温单的眉栏、页码等项目应填写完整，住院天数、手术后天数等应准确记录。大便次数、出入量等数据应及时、准确地填写。

2.医嘱单

医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单记录患者从入院到出院期间的长期医嘱内容