管理人名册入册申请书.docxVIP

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附件1

***法院破产案件

管理人名册入册申请书

机构名称：

填写日期：

***高级人民法院监制

机构名称

成立时间

机构承担民事责任主体资格

（独立法人/合伙/***）

机构地址

联系人

电话

注册资金（万元）

执业人员数

缴纳执业责任保险情况

（数额/万元）

2020年

2021年

2022年

申报管理人级别

是否接受

异地指定

承诺声明：

***（机构名称）***高级人民法院企业破产案件管理人名册，提供的所有申报信息及材料真实、准确、有效，如发现存在弄虚作假申报情况，无条件取消评审资格。

如被编入册，将遵守《***企业破产法》《最高人民法院关于审理企业破产案件指定管理人的规定》***高级人民法院有关破产管理人工作的规定，认真履行职责，承担法律责任。

负责人（签字）：（机构公章）

2023年月日