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医疗卫生行业护理部护士临床护理工作手册（执行版）

第1章临床护理常规

1.1患者入院护理流程

患者办理入院手续并签署知情同意书，护士需核对患者身份信息（姓名、身份证号、住院号）与病历记录是否一致，确认无误后方可办理入院。执行体温单书写，准确记录体温（℃）、脉搏（次/分）、呼吸（次/分）、血压（mmHg）、血氧饱和度（%）等关键生命体征，并标注时间（精确到分钟）。

协助患者及家属完成入院宣教，内容包括入院环境介绍、科室规章制度、饮食要求、用药须知及心理疏导，确保患者及家属了解护理方案。根据医嘱建立或更新患者电子病历及护理记录单，录入入院时间、主诉、既往史、过敏史及初步诊断，确保信息完整准确。准备急救药品与器械，核对有效期，并在治疗车上放置急救设备卡（如除颤仪、氧气瓶、急救药）及标识，确保随时可用。

安排护工或家属协助患者整理个人物品、更换衣物及床单位，协助洗漱、如厕等生活护理，维持患者舒适整洁的入院环境。

1.2首诊患者评估与记录

使用SOAP格式进行首诊评估，S为病史采集（主诉、现病史、既往史），O为体格检查（生命体征、一般情况），A为辅助检查（血常规、尿常规、胸片等），P为初步诊断。重点评估意识状态、瞳孔大小及颜色、皮肤黏膜颜色、毛细血管再充盈时间（CPR）、尿量及尿色，并记录是否出现休克早期表现（如收缩压下降、脉快）。

询问过敏史及药物过