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2025年医疗行业内科科医生内科诊疗操作手册

临床思维与病史采集

第1章全科病史采集标准化流程

1.1全科病史采集标准化流程

医生需首先进行标准化问诊前的准备，包括整理必要的问诊工具（如腕式血压计、听诊器）、查阅患者既往病历及过敏史清单，并设定清晰的问诊目标，确保在5分钟内完成初步评估。问诊过程中，遵循时间轴逻辑，从主诉开始，按“现病史-既往史-个人史-家族史-社会心理-体格检查”的顺序进行，严禁跳跃式提问，确保信息获取的完整性和逻辑连贯性。

针对关键症状，必须使用“5W2H原则进行追问，即What（什么症状）、Where（出现时间/部位）、When