拔牙术前知情同意书范本.docx

拔牙术前知情同意书范本

一、术前诊断与拔牙指征

1.1经口腔专科检查、影像学评估及病史采集，患牙被明确诊断为：

①残冠或残根，牙体组织破坏达龈下3mm以上，无法通过根管治疗+桩核冠修复；

②根尖周大面积阴影，根分叉病变Ⅲ°，牙槽骨吸收超过根长2/3，松动度≥Ⅱ°；

③纵裂或根裂，裂隙贯通髓室底或根管壁，探针可卡入且伴反复窦道；

④正畸减数需求，牙列拥挤量6mm，Bolton指数不调，曲面断层示牙根形态平直，拔除后利于排齐及稳定；

⑤阻生齿反复冠周炎，近中阻生，牙体远中龈瓣覆盖2/3，盲袋深度7mm，伴周围软组织红肿溢脓；

⑥病灶牙与全身疾病相关，如感染性心内膜炎预防需要、风