医保违规行为预防处置规范.docx

医保违规行为预防处置规范

第一章总则

1.1编制目的

为规范定点医药机构、医保经办机构、参保人员等医保参与主体的行为，防范医保基金跑冒滴漏，维护医保基金安全，保障参保人员合法权益，依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障行政处罚程序规定》等法律法规及政策文件，制定本规范。

1.2适用范围

本规范适用于全国范围内职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助、大病保险等各类医保基金涉及的违规行为预防、排查、处置全流程管理，覆盖定点医疗机构、定点零售药店（以下统称“两定机构”）、医保经办机构工作人员、参保人员、参保单位等所有相关主体。

1.3基