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医疗健康行业护理部护士护理文书书写规范手册

第1章

护理文书书写基础规范

1.1文书定义与性质解析

护理文书是记录患者生命体征、诊疗过程及护理措施的法律凭证，也是医院医疗质量安全管理的核心依据，其本质是以文字、图表、数据等形式客观反映护理活动全过程的规范性文件。在医疗法律体系中，护理文书具有“客观真实性”和“法律效力”双重属性，任何涂改、遗漏或虚假记录均被视为严重违规，可能导致行政处罚甚至刑事责任。

文书的核心价值在于“连续性”，即通过时间轴串联患者从入院到出院的每一个护理节点，确保护理工作的可追溯性和责任界定清晰。文书书写不仅是行政事务，更是护理人员的职业行为记录，体现了护理人员的职业素养、道德水准及法律风险防控意识。

所有文书必须遵循“谁执行、谁记录、谁负责”的原则，严禁代写、伪造或事后补记，确保记录内容与实际护理行为完全一致。

1.2通用术语与缩写标准

术语规范要求严格遵循国家卫健委发布的《护理文书书写规范》及医院内部术语库，禁止使用非标准化口语词，如将“血压”规范为“收缩压/舒张压”，严禁混用“压”字代指。缩写必须依据国家卫健委发布的《护理文书缩写词表》执行，例如“IVP必须对应“静脉注射”，“ICU必须对应“重症监护室”，严禁擅自创造新缩写。

专业名词定义需明确，如“引流液”必须区分是“胸管引流液”还是“导尿管引流液”，且需注明颜色、性状及量，如“