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医疗行业康复科康复治疗师康复治疗方案手册

第1章康复评估与诊断

1.1患者基本信息采集与病史梳理

首先进行基础人口学信息的标准化录入，需记录患者出生年月、性别、民族、籍贯、职业及受教育程度，并精确标注年龄、体重、身高、血压、心率及体温等生理指标，这些基础数据是制定个体化治疗方案的基石。详细梳理既往史，重点排查是否有高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤、神经系统疾病（如脑卒中、帕金森病）或严重心肺功能受损史，以及是否服用抗凝、降糖或降压药物，以预判治疗风险并调整用药方案。

系统回顾手术史，明确手术名称、手术时间、手术部位、术式类型及术后恢复情况，特别关注是否存在切口感染、深静脉血栓形成、关节僵硬或神经功能缺损等并发症，这对判断康复时机至关重要。梳理康复史，记录患者是否接受过之前的康复治疗、康复训练频率、持续时间及效果反馈，同时排查是否存在多重康复史（如同时接受物理治疗、作业治疗和言语治疗），避免方案重叠或冲突。全面收集现病史，包括主诉症状（如麻木、疼痛、无力）、症状持续时间、诱发缓解因素、既往发作频率及近期加重诱因，需区分是急性期、亚急性期还是慢性期，以决定治疗强度。

系统开具既往检查报告，包括头颅CT/MRI、脊柱X线、肌电图、肌力分级表、神经传导速度测试、实验室检查（血常规、生化全项）及影像学报告，为诊断提供客观依据并排除器质性病变。

1.2功能障碍评估与