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医疗行业药剂科药师医保药品审核审批手册

第1章总则与适用范围

1.1政策法规依据与职责界定

本手册严格依据《中华人民共和国药品管理法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》及国家医保局发布的最新《医保药品目录》进行编制，确保审核工作的法律合规性与政策时效性。药师作为医保基金监管的第一道防线，其核心职责是依据本手册对医疗机构提交的药品报销申请进行事前审核，防止不合理用药骗取医保基金。

审核工作遵循“谁发起、谁负责；谁审核、谁把关”的原则，药师需对药品适应症、剂型、规格及临床使用指征进行严格把关，杜绝“大处方”现象。对于医保目录外药品，药师需严格执行“一票否决制”，发现目录外药品使用即判定为违规，不得进入报销流程，保障基金安全。药师在审核过程中需识别并拦截以“临时”、“调剂”等名义套取医保资金的虚假行为，确保每一笔报销都真实对应临床需求。

药师需建立个人审核台账，对审核中发现的疑点药品进行标记，并在系统中提交“审减”建议，由医保部门最终决定，形成闭环管理。

1.2医保药品目录管理权限划分

国家医保局制定并动态调整国家医保目录，明确哪些药品可以报销、哪些不能报销，这是药师审核工作的根本依据。省级医保经办机构根据国家标准，结合本地医疗实际，细化制定具体的审核细则和申报指南，药师必须严格执行省级规定。

对于未纳入国家目录的药品，若医疗机构确需使用，必须提供详细的临床用