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是否接触过经新冠核酸检测人员

签到表格

日期：_____________

姓名：________________________

性别：________________________

年龄：________________________

联系方式：____________________

是否接触过经新冠核酸检测人员：

选项：是/否

如回答是，请填写以下信息：

1.接触时间：____________________

2.接触人员姓名：________________

3.接触人员联系方式：____________

4.接触人员是否已确诊：__________

如回答否，请填写以下信息：

1.本人是否出现疑似新冠症状：

选项：是/否

2.如回答是，请填写以下信息：

a.出现疑似症状的时间：_________

b.出现的症状（请勾选）：

-发热

-干咳

-乏力

-咳痰

-喉咙痛

-呼吸困难

-头痛

-嗅觉或味觉丧失

-肌肉或关节痛

-呕吐或腹泻

c.症状持续时间：_____________

3.近期是否有过旅行史：

选项：是/否

4.如果有，请填写以下信息：

a.目的地：_______