胆囊结石伴慢性胆囊炎的护理个案.docVIP

胆囊结石伴慢性胆囊炎患者的个案护理

一、病例介绍

患者，女性，58岁，因“反复右上腹疼痛不适3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈间歇性发作，多在进食油腻食物后加重，偶伴右肩背部放射痛，无恶心、呕吐、发热等症状，未予正规治疗。1周前患者右上腹疼痛症状明显加重，呈持续性胀痛，伴恶心、食欲不振，遂来我院就诊。

入院查体：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神状态一般，皮肤、巩膜无黄染。腹平软，右上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

辅助检查：血常规示白细胞计数9.5×10?/L，中性粒细胞比例75%；肝功能示谷丙转氨酶（ALT）45U/L，谷草转氨酶（AST）38U/L，总胆红素（TBIL）15μmol/L，直接胆红素（DBIL）5μmol/L；腹部B超示胆囊大小约9.0cm×4.0cm，壁厚0.4cm，毛糙，胆囊内可见多个强回声光团，最大直径约1.5cm，后方伴声影，可随体位改变移动，提示胆囊结石伴慢性胆囊炎。

入院诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛：患者右上腹持续性胀痛，疼痛评分（NRS）为6分，影响睡眠及日常活动。

营养状况：患者因疼痛及食欲不振，近1周进食量明显减少，体重较前下降约2kg，BMI为21.5kg/m2，营