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医疗质量安全自查报告

为全面落实医疗质量安全主体责任，强化风险防范意识，我院于2023年11月1日至12月15日组织医务科、质控科、院感科、药学部、设备科等多部门组成联合检查组，采取“科室自查+交叉检查+系统数据追溯”相结合的方式，对全院32个临床科室、8个医技科室及相关职能部门开展医疗质量安全专项自查。本次自查覆盖核心制度落实、病历质量、患者安全目标执行、危急值管理、医院感染防控、药品管理、医疗设备安全等7大重点领域，累计抽查病历1200份、现场查看操作环节480次、调阅监控视频260小时、核查设备运行记录312份，现将具体问题及整改情况报告如下：

一、核心制度落实情况

1.三级查房制度：抽