亲属肾移植供者手术知情同意书.docx

亲属肾移植供者手术知情同意书

一、前言

本人（供者姓名）因与受者（姓名）存在血缘或法律认可的亲属关系，自愿提出无偿捐献一侧肾脏。经（医院名称）器官移植伦理委员会审查通过，并完成心理、法律、社会学评估，确认本人具备完全民事行为能力，无任何形式的胁迫、利诱或商业交易。现由（医院名称）泌尿外科、麻醉科、手术室、输血科、肾移植科、重症医学科、营养科、心理医学科、康复医学科等多学科团队联合向本人逐条说明亲属肾移植供者手术全过程及潜在风险。本人已充分阅读并理解以下全部条款，在充分知情、反复提问、独立决策的基础上，自愿签署本知情同意书。

二、手术基本信息

1.拟定手术方式：腹腔镜辅助或机器人辅助微创供肾切取