儿童营养状况评估表.docx

儿童营养状况评估表

一、基础信息采集模块

采集项

填写说明

数据示例

儿童基本信息

姓名、性别、出生日期（精确到日）、民族、家庭住址、监护人姓名及联系电话

张三，男，2020-05-15，汉族

生长发育基础数据

实测身高（cm，精确到0.1cm）、实测体重（kg，精确到0.01kg）、头围（＜3岁必填，cm）、胸围（＜7岁必填，cm）

身高110.2cm，体重18.75kg

喂养史

母乳喂养时长、辅食添加起始月龄、断母乳月龄、近1年日常饮食结构记录

母乳喂养12个月，6月龄添加辅食

既往健康史

食物过敏史、慢性病史、近6个月患病频次（感冒/腹泻/其他）、手术史

牛奶蛋白过敏，近6个月感冒2次