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债权债务调解服务合同协议

合同编号：[合同编号]

签订地点：[签订地点]

签订日期：[年]年[月]日

甲方（调解服务机构）：

名称：[调解服务机构全称]

统一社会信用代码：[调解服务机构统一社会信用代码]

地址：[调解服务机构地址]

法定代表人/负责人：[调解服务机构法定代表人/负责人姓名]

联系电话：[调解服务机构联系电话]

乙方（委托方一，可以是债权方或债务方）：

名称/姓名：[委托方一全称或姓名]

统一社会信用代码/身份证号：[委托方一统一社会信用代码或身份证号]

地址：[委托方一地址]

法定代表人/负责人/代理人：[委托方一法定代表人/负责人/代理人姓名]

联系电话：[委托方一联系电话]

丙方（委托方二，可以是债权方或债务方，如双方都委托则填写）：

名称/姓名：[委托方二全称或姓名]

统一社会信用代码/身份证号：[委托方二统一社会信用代码或身份证号]

地址：[委托方二地址]

法定代表人/负责人/代理人：[委托方二法定代表人/负责人/代理人姓名]

联系电话：[委托方二联系电话]

（若只有一方委托，则丙方信息可填写“无”或删除）

鉴于：

1.甲方是依法设立并具备提供调解服务资质的机构；

2.乙方/丙方存在关于[简要说明债权债务纠纷事由，如：借款、买卖合同等]的债权债务纠纷；

3.乙方/丙方自愿委托甲方提供债权债务调解服务，以协商方式解决上述纠纷。

甲