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人身损害赔付调解合同(通用版)

甲方（赔偿请求人）：

姓名/名称：________________________

身份证号/统一社会信用代码：________________________

地址：________________________

联系电话：________________________

乙方（赔偿义务人）：

姓名/名称：________________________

身份证号/统一社会信用代码：________________________

地址：________________________

联系电话：________________________

（可选）调解组织/调解员：

名称/姓名：________________________

地址/地址：________________________

联系电话/联系电话：________________________

鉴于甲乙双方因________________________（此处简述事故发生的基本事实）发生人身损害纠纷，为妥善解决该纠纷，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，并（可选）在________________________（调解组织名称）的调解下（或：自行协商），达成如下调解协议，以兹共同遵守：

第一条事故背景

甲乙双方确认，于______年______月______日__