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保险行业理赔部核赔员理赔审核工作手册

第1章保险业务基础与核赔原则

1.1保险法核心条款与理赔责任界定

在界定理赔责任时，必须严格依据《中华人民共和国保险法》第十七条关于“如实告知义务”的规定，核赔员需核查投保人是否在投保单中如实提供了保险标的的危险程度、保险价值及保险责任范围等关键信息。若发现投保人故意或重大过失隐瞒了导致拒赔的关键事实（如既往病史、车辆违章记录），且该事实足以影响承保决定，则保险公司有权依据法律规定行使合同解除权，拒绝承担赔付责任。针对“代位求偿权”的行使，核赔员需确认保险公司已先行赔付并保留代位求偿权，同时审查被保险人是否已就同一保险事故向第三方责任人进行全额赔偿。若被保险人未赔付或赔付不足，保险公司可直接向第三方追偿；若已全额赔付，则需从赔款中扣除被保险人已支付的款项，剩余部分方可用于追偿，以平衡各方权益。

关于“损失赔偿额”的计算，必须遵循《保险法》第五十七条的“填平原则”，即仅赔偿因保险事故造成的直接物质损失，不得包含被保险人的间接损失（如营业中断损失、利润损失）或非物理性的精神损害赔偿。例如，在火灾事故中，核赔员应依据现场勘验报告，仅计算被烧毁房屋的修复费用、车辆维修费及停运期间的必要车辆租赁费，而排除被保险人因房屋倒塌导致停产造成的预期利润损失。在处理“免责条款”效力问题时，核赔员需重点审查免责条款是否以“足以引起被保险人注意”的方式