2025年金融行业保险部保险核赔员保险理赔作业手册.docxVIP

2025年金融行业保险部保险核赔员保险理赔作业手册

第1章总则与职责

1.1核赔工作基本原则与合规要求

坚持“实事求是、证据为王”的核赔基石原则，严禁任何形式的“人情核赔”或“关系核赔”，所有理赔决定必须建立在完整、真实且合法的证据链基础上，确保每一笔赔付金额经得起法律审计和内部复核。严格遵守国家《保险法》及行业监管规定，建立“合规一票否决”机制，对于违反反洗钱法规、涉嫌欺诈或超出责任限额的理赔申请，必须立即启动内部拦截程序，不得因业绩压力而违规放行。

贯彻“风险与收益相匹配”的定价逻辑，在核赔过程中对高风险案件进行严格的事前评估，对于超出合同约定责任范围的损失，必须依据专业精算