医疗合同（含医疗服务及费用支付协议）.docx

医疗合同（含医疗服务及费用支付协议）

甲方（医疗机构）：[医院全称]

法定代表人/负责人：[姓名]

统一社会信用代码：[机构代码]

地址：[医院地址]

联系电话：[医院总机]

乙方（患者/就医人）：[患者姓名]

身份证号码：[患者身份证号]

地址：[患者住址]

联系电话：[患者电话]

鉴于乙方因[简述病情或就医原因]需要甲方提供医疗服务，甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，就乙方在甲方接受医疗服务事宜，达成如下协议：

第一条服务内容与方式

1.1乙方自愿选择在甲方接受[选择或简述服务类型，如：门诊、住院