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2025年医疗行业护士站护士护理文书书写手册

第二章基础护理文书规范与核心要素

第一节通用术语定义与书写标准标准书写格式：通用术语书写需遵循“时间+部位+数值+单位+状态”的四要素结构，例如“体温37.2℃而非“体温37.2，必须明确标注测量部位（如“腋温”、“口温”、“肛温”），并区分正常值与异常值，确保术语含义在护理实践中无歧义。

缩写规范：常用护理缩写（如BP、HR、O2、SpO2、pH）必须首次使用时标注全称，后续可直接使用；严禁使用“pH、pO2等无单位且易混淆的缩写，若需使用单位缩写（如mmHg），必须加粗或加下划线，如mmHg。计量单位统一：