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医院病案管理实施方案及考核细则

病案管理实施方案涵盖收集、整理、归档、质控、信息化、保存与利用全流程，具体操作要求及考核细则如下：

一、病案收集管理

1.住院病案：患者出院后3个工作日内由经治医师完成病历书写并提交科室质控小组；死亡病例需在7个工作日内完成死亡讨论记录并提交。科室秘书每日16:00前将当日应归档病案移交病案室，迟交病案需填写《延迟归档申请表》并经科主任签字，延迟超过5个工作日视为未及时收集。

2.门急诊病案：现场挂号患者诊疗结束后30分钟内由接诊医师提交电子病历；预约患者需在就诊后24小时内完成书写并提交。门诊办公室每周五汇总未提交病案清单，督促医师48小时内补正。

3.特殊病案：涉及医疗纠纷、医保核查、司法取证的病案，经医务科备案后可延长收集时限（最长不超过15个工作日），但需在备案后24小时内将已完成部分提交病案室暂存。

二、病案整理与归档

1.整理要求：纸质病案按《医疗机构病历管理规定》顺序排列（住院病案顺序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、输血记录、检查检验报告、医学影像资料、病理资料等）；电子病案需同步完成结构化录入，确保字段与纸质内容一致，其中诊断编码须符合ICD-10（疾病）、ICD-9-CM-3（手术操作）规范，由编码员双人核对。

2.完整性检查：病案室接收时核查内容