口腔科医疗文书书写指南.docx

口腔科医疗文书书写指南

一、总则

1.1编制目的

为规范口腔科医疗文书的书写与管理，提高医疗质量，保障医疗安全，防范医疗纠纷，根据《中华人民共和国医师法》、《医疗纠纷预防和处理条例》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，结合口腔临床诊疗特点，制定本指南。

1.2适用范围

本指南适用于各级各类医疗机构口腔科（包括口腔医院、综合医院口腔科及口腔诊所）的医务人员。所有在口腔科从事执业活动的医师、护士及辅助人员均须遵守本指南。

1.3基本原则

口腔科医疗文书书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。文书内容必须与诊疗过程相符，能够反映病情的演变和诊疗措施的依据，体现医师的临床思维和诊