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医疗卫生行业医务部医师医疗文书手册

第1章病历书写规范与基础管理

1.1病历书写的基本结构与要素

病历是记录患者从入院到出院全过程的医疗法律文件，其核心结构包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及出院小结等八大核心部分，任何缺失均构成书写不规范。

病程记录是记录病情变化、诊疗经过及护理措施的动态文件，必须每日书写，内容需涵盖病情演变、治疗反应、检查分析及护理措施，严禁连续三天无记录。体格检查记录需规范描述患者的生命体征、各系统体征及特殊检查项目，必须使用标准医学术语，避免使用“大概”、“可能”等模糊词汇，且需注明检查时间。辅助检查报告单需清晰呈现检查项目、检查时间、检查部位、检查结果及诊断依据，检验结果需与临床诊断相互印证，不得出现“未见异常”等无诊断价值的描述。

诊断部分应列出主要诊断及次要诊断，诊断依据需引用具体的检查报告、临床表现及辅助检查数据，并明确诊断日期，确保诊疗逻辑闭环。

1.2入院记录与病程记录的书写要点病程记录中“病情变化”栏目需记录每日24小时内病情波动情况，包括体温变化、血压波动、心率变化、意识状态改变及特殊体征发现，需体现动态监测数据。

病程记录中“诊疗经过”需详述拟诊依据、诊断确立过程、治疗方案制定及实施情况，包括手术、用药、理疗等具体措施及其疗效观察结果。病程记录中“护理措施”部分需结合病情变化调整护理级别