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医疗行业护理部护理员患者护理操作手册

第1章患者身份核对与入院评估

1.1入院前身份识别与急救信息确认

在患者进入病房前，护士必须严格执行“三查八对”制度，通过腕带扫描或扫码技术双重验证患者身份，确保“床号、姓名、性别、年龄、住院号”四要素完全一致，并记录在《护理评估记录表》首页，严禁使用口头称呼代替书面核对。对于急救信息，需立即调取患者电子病历中的抢救记录，重点提取“过敏史”（如青霉素、头孢类）、“主要诊断”及“拟诊诊断”，并将这些信息录入患者的电子健康档案（EHR），作为后续用药和处置的法定依据。

核实病房环境标识，确认患者所在床位的标签、门牌及监控区域标识清晰无误，若发现标签模糊或脱落，需立即上报护士长重新粘贴，防止因标识不清导致护理操作失误或安全隐患。检查患者随身物品清单，核对床栏锁闭状态及呼叫器电量，确认急救设备（如除颤仪、吸氧装置）处于待命状态且功能正常，并记录患者当前的饮食偏好及特殊饮食需求（如肠内营养、低盐饮食等）。

由两名护士共同执行身份核对，一人负责核对腕带信息，另一人负责核对手写病历记录，核对无误后双方签字确认，并同步在《入院评估单》上签署“身份确认”栏，形成闭环管理。

1.2生命体征监测与异常指标识别

使用电子血压计测量患者血压，记录收缩压、舒张压、心率及呼吸频率，若收缩压低于90mmHg或舒张压低于60mmHg提示低灌注