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(2025年)病历书写规范试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共30分）

1.根据2023年修订的《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录中，对非初诊患者的“现病史”书写要求不包括：

A.记录本次疾病的发生、发展、诊疗经过及效果

B.简要记录既往同类疾病的诊疗情况

C.必须详细复述既往所有病史

D.记录与本次疾病相关的辅助检查结果

2.关于电子病历的修改权限，正确的是：

A.实习医务人员可直接修改上级医师已审核的病历

B.经治医师可修改本人录入的未归档电子病历

C.护士长可修改护士站所有已归档护理记录

D.患者家属提出修改要求时，医师应立即调整

3.首次病程记录中“诊疗计划”部分的核心内容是：

A.列出所有可能的检查项目

B.针对初步诊断提出具体、可执行的治疗措施

C.引用教科书原文说明治疗原则

D.记录患者家属的治疗意愿

4.住院病历中“入院记录”的完成时限是：

A.患者入院后6小时内

B.患者入院后24小时内

C.患者入院后48小时内

D.患者入院后72小时内

5.抢救记录的书写要求中，错误的是：

A.因抢救急危患者未能及时书写的，应在抢救结束后6小时内补记

B.需详细记录抢救时间节点（精确到分钟）

C.仅记录参与抢救的医师姓名，无需记录护士