子宫肌瘤消融术知情同意书.docx

子宫肌瘤消融术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________

入院诊断：子宫肌瘤（具体类型：黏膜下/肌壁间/浆膜下；数量：单发/多发；最大直径：______cm；位置：______）

一、手术/操作名称及目的

本次拟实施手术/操作名称为：子宫肌瘤消融术（根据具体术式补充：如超声引导下经皮聚焦超声消融术、宫腔镜下射频消融术、腹腔镜下微波消融术等）。

实施本手术的主要目的为：

1.缓解症状：针对因子宫肌瘤引起的月经改变（如经量增多、经期延长、不规则阴道出血）、盆腔压迫症状（如尿频、便秘、下腹