坐骨神经痛阻滞术知情同意书.docx

坐骨神经痛阻滞术知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________住院号：_________科别：_________床号：_________

经您（或家属）与本科室充分沟通，您已了解坐骨神经痛的病情及当前治疗方案。为明确坐骨神经痛阻滞术的必要性、操作风险及注意事项，现由主管医师向您及家属详细说明以下内容，请您认真阅读并理解后签署本同意书。

一、患者病情概述与手术必要性

您因“_________”（如：左/右侧臀部及下肢放射性疼痛3月，加重1周）入院，经专科查体（直腿抬高试验_________°阳性/阴性，加强试验_________阳性