冠心病护理查房个案.docVIP

冠心病患者个案护理查房报告

一、患者基本信息

姓名：李XX

性别：男

年龄：68岁

住院号：20250618001

科室：心血管内科

床号：3床

入院时间：2025年6月18日

诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（不稳定型心绞痛）、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病

二、病史摘要

（一）主诉

反复胸痛3年，加重伴胸闷1周。

（二）现病史

患者3年前无明显诱因出现胸骨后压榨样疼痛，每次持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后缓解，未规律诊治。1周前因劳累后胸痛加重，呈持续性闷痛，伴心悸、出汗，无放射痛，无恶心呕吐，遂至我院急诊就诊。查心电图示：V1-V4导联ST段压低0.1-0.2mV，肌钙蛋白I0.8ng/ml（参考值0.04ng/ml），心肌酶谱轻度升高。急诊予阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板、低分子肝素抗凝、硝酸酯类扩冠、他汀类调脂及对症治疗后，胸痛缓解，以“冠心病不稳定型心绞痛”收入我科。

（三）既往史

高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在140/90mmHg左右。

2型糖尿病史8年，口服二甲双胍0.5gtid，血糖控制不佳（空腹血糖7.8-9.2mmol/L，餐后2小时血糖11.5-13.8mmol/L）。

否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（四）个人史与家族史

吸烟史40年，每日20支，未戒烟；饮酒史30年，每日