子宫动脉栓塞术知情同意书.docx

子宫动脉栓塞术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________科室：__________床号：__________

经治医师已详细向我（或患者授权委托人）告知了目前病情、拟行手术方案及相关风险，现我已充分理解以下内容，并自愿签署本知情同意书。

一、病情概述与手术必要性

您因__________（如“子宫肌瘤（肌壁间/黏膜下/浆膜下，大小约____cm×____cm×____cm，伴经量增多、经期延长，血红蛋白____g/L）”“子宫腺肌病（子宫增大如孕____周，进行性痛经VAS评分____分）”“