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研究报告

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皮试结束未到输液瓶上做标记的原因分析及整改措施

一、问题背景

1.1事件概述

(1)2023年5月15日，某医院发生了一起皮试结束未在输液瓶上做标记的事件。患者张女士在门诊接受了青霉素皮试，皮试结果显示阴性。按照医院规定，皮试结束后应在输液瓶上做好标记，以便医护人员在后续治疗中能够准确识别药物类型。然而，由于当班护士王小姐在操作过程中疏忽大意，未能及时在输液瓶上做好标记。

(2)事件发生后，张女士在次日接受青霉素注射治疗时，由于护士未能及时发现输液瓶上的标记，误将青霉素输注给了张女士。张女士在注射后不久出现了严重的过敏反应，包括呼吸困难、面部潮红、全身瘙痒等症状。幸运的是，医生和护士及时发现并采取了紧急处理措施，才避免了张女士出现生命危险。

(3)经过调查，发现此次事件的发生并非个案。在过去的一年中，医院共发生了5起类似事件，其中3起导致了患者出现过敏反应，2起事件中患者出现了严重的生命危险。这些事件的发生不仅给患者带来了痛苦，也给医院带来了不良的社会影响和潜在的法律风险。为此，医院高度重视，立即启动了整改措施，以防止类似事件再次发生。

1.2问题表现

(1)在此次事件中，问题表现为医院内部对皮试结束后的输液瓶标记流程执行不严格。根据医院内部统计，自2022年1月至2023年5月，共有10起皮试结束未在输液瓶上做标记的情况发生，