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孕期穴位按摩知情同意书

孕妇基本信息

姓名：__________年龄：__________孕周：__________（孕___周+___天）末次月经：__________预产期：__________联系地址：__________联系方式：__________（仅用于医疗随访）

医疗背景陈述

本人（孕妇姓名，以下简称“患者”）因__________（填写具体症状，如“孕期腰背酸痛”“妊娠呕吐”“下肢水肿”等），经__________（填写医疗机构名称）产科及中医妇科医师联合评估，建议通过孕期穴位按摩辅助缓解症状。为充分保障患者知情权与选择权，现由_______