周围神经断裂吻合术知情同意书.docx

周围神经断裂吻合术知情同意书

患者姓名：XXX，性别：X，年龄：XX岁，住院号：XXX，现住XX科XX床。经完善肌电图、神经超声、MRI等检查及骨科/手外科/神经外科多学科会诊，目前诊断为：右上肢正中神经完全性断裂（SunderlandV级），伴示指、中指感觉丧失，拇对掌功能障碍；左下肢腓总神经不全断裂（SunderlandIII级），伴足背伸无力。为最大程度恢复神经功能，经科室讨论并结合患者个体情况，拟行“右正中神经断裂显微吻合术+左腓总神经断裂显微探查+束膜吻合术”。现由主管医师向患者及家属详细说明以下内容，请认真阅读并充分理解后签署本同意书。

一、病情现状与手术必要性说明

周围神