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医疗行业康复科康复师康复治疗实施手册

第1章康复评估与诊断

1.1患者基础资料收集与病史采集

首先需建立标准化的患者档案，利用电子健康记录系统录入患者基本信息（姓名、年龄、性别、职业、既往病史、过敏史及用药情况），并重点记录近期手术或住院史，确保数据来源的权威性与准确性。采集详细病史时，需运用开放式提问法（如“请详细描述您最近一周的睡眠情况”）与封闭式提问法相结合，系统梳理主诉症状，包括疼痛性质（刺痛、胀痛、烧灼痛）、持续时间、加重及缓解因素，并追溯症状出现的诱因与演变过程。

依据国际通用的ICD-10编码标准，对患者的合并症进行初步筛查，例如识别是否存在高血压、糖尿病、心脑血管疾病等慢性基础病，并记录其控制水平，以评估康复治疗的潜在风险与协同需求。重点收集患者的社会支持系统信息，包括家庭成员照护能力、经济状况及心理状态，特别关注患者是否存在抑郁焦虑情绪或丧失感，这些是制定个性化护理计划的关键变量。通过标准化量表（如Barthel指数评估日常生活活动能力，MDS-39量表评估精神疾病）进行量化评分，将患者的功能缺损程度转化为具体的数值区间，为后续的功能分级提供客观依据。

在病史叙述中，需明确区分急性期症状与慢性期遗留症状，记录患者对当前康复方案的认知程度及依从性，必要时进行简短的心理访谈以获取真实反馈。

1.2神经系统功能状态评估

采用改良Bar