孕期子宫破裂处理知情同意书.docx

孕期子宫破裂处理知情同意书

患者基本信息

姓名：__________年龄：__________孕周：__________（末次月经：__________）

产检机构：__________最近一次超声/核磁共振（MRI）检查日期：__________检查结果__________

既往病史：瘢痕子宫（剖宫产次数：____次，末次剖宫产日期：__________；子宫肌瘤剔除术/子宫成形术史：__________）；妊娠期并发症（如妊娠期高血压、前置胎盘、胎盘植入等）：__________；其他重要病史（如腹部外伤史、剧烈运动史、外力撞击史等）：__________