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2026年住院患者出院指导与随访工作管理制度和要求及流程

为规范住院患者出院指导与随访工作，提高医疗服务质量，保障患者康复效果，结合2026年智慧医疗发展现状及医疗质量管理要求，制定本制度。

一、职责分工

1.主管医生：制定个性化出院计划，明确随访等级及重点，处理随访异常情况。

2.责任护士：执行出院指导，示范数字化工具操作，协助随访前评估。

3.随访专员：建立电子随访档案，实施随访并记录，汇总数据提交质控小组。

4.信息科：维护随访系统，保障数据安全，提供数字化工具培训。

5.科室质控小组：每月自查指导与随访质量，分析问题并改进。

6.医院质控部门：每季度抽查，统计指标，发布报告并督促整改。

二、出院指导内容与要求

（一）常规指导

1.饮食：按疾病类型明确原则，举例适宜/禁忌食物，指导APP提交饮食日志。

2.运动：制定分阶段计划，明确强度、频率，提醒监测心率。

3.用药：说明药物用法、不良反应，指导智能药盒/APP提醒，告知储存方法。

4.复查：明确时间、项目，指导APP预约，提醒携带资料。

5.应急：列出需就医症状，告知急救电话，指导自救方法。

（二）个性化指导

1.疾病特异性：糖尿病患者血糖监测与低血糖处理；心血管患者血压管理；术后患者伤口护理；肿瘤患者放化疗不良反应处理。

2.数字化工具：APP操作、家用设备使用、数据同步方法。

（三）指导要求

出院前24小时完成，书面化