医院护理文书书写制度.docx

医院护理文书书写制度

为规范全院护理文书书写行为，保障护理文书的真实性、准确性、完整性和合法性，充分发挥护理文书在临床护理、质量管控、医疗纠纷举证等方面的作用，依据《护士条例》《电子病历应用管理规范（试行）》《医疗机构病历管理规定》《护理文书书写基本规范》等相关法律法规及规范要求，结合本院实际，制定本制度，全院所有注册护士、规培护士、实习护士、进修护士在书写护理文书时均需严格遵照本制度执行。

一、基本书写要求

1.核心书写原则

所有护理文书书写需严格遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”6项基本原则。客观指记录内容为护理人员实际观察、测量、核实的信息，不得加入主观臆断、猜测性描述，禁止使用