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xx大学普通全日制本科生休学审批表

编号：

学号

学院专业级班

姓名

身份证号

入学（高考）年份

学制

学生及家长联系方式

（地址及电话）

申请休学时间

年月日——年月日

说明：申请休学一次不得超过1年，累计不得超过2年，一般于新学期开学时复学。

相关规定

告知

①休学期满超过两周未办理复学手续者给予退学处理。

②学生批准休学后，不得住在学校、不得随班听课或参加课程考核。

本人已知晓以上规定并严格遵守。

学生本人签名：年月日

休

学

原

因

学生家长签名：年月日

学

院

意

见

已和学生本人、家长沟通过，并告知休学期间注意事项。

学工室负责人签名：年月日

了解学生休学情况，同意该生休学至年月日。

副书记签名（学院公章）：年月日

教务部学籍办意见

签名：年