2025年医疗卫生行业病案室护理部病案护士病历管理操作手册.docx

2025年医疗卫生行业病案室护理部病案护士病历管理操作手册

第1章

病历采集规范与数据采集质量

1.1病历采集前准备与人员资质确认

在正式开单前，必须由具备《医师执业证书》及《护士执业证书》的专职病案护士与主治医师共同确认患者的主诉、现病史及既往史，确保临床诊断与护理记录的一致性。核对患者身份信息与入出院记录，利用腕带或电子病历系统（EMR）中的唯一标识码，确认患者当前住院号、床号及科室归属无误，防止因身份混淆导致的医疗安全风险。

查阅患者入院评估单及既往手术/治疗记录，重点确认是否存在手术并发症、术后引流管情况或特殊用药禁忌，并标记关键时间节点以指导后续病历撰写。检查患者近期体