原创力文档xx科技大学国防科技学院健康状况查询表
寝室号班级
姓名
性别
年龄
月
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身体状况
心理状况（有无异常行为）
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身体状况
心理状况（有无异常行为）
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身体状况
心理状况（有无异常行为）
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身体状况
心理状况（有无异常行为）
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身体状况
心理状况（有无异常行为）
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身体状况
心理状况（有无异常行为）
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身体状况
心理状况（有无异常行为）
生活委员签字室长签字
备注：要求填写身体心理有无身体异常。若有异常情况请详细注明具体症状，例如：身体状况有：感冒、咳嗽、发烧等等；心理异常有：性格情绪问题、人际关系问题、学习问题、恋爱心理问题等等。
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