xx科技大学本科生退学申请审批表.docx

xx科技大学本科生退学申请审批表

姓名

学号

身份证号

学院

专业班级

申请人联系电话

家庭联系方式

家长姓名

通讯地址

邮编

家长联系电话

退学原因：□因伤因病退学□课业成绩不达标无法完成学业□申请重新参加高考

□家里变故□其他原因（）

个人退学原因陈述：

申请人签字：年月日

（凡因伤、病退学的学生，须提供二级甲等以上医院提供的诊断证明和校医院出具的复查证明）

家长

意见

本人与申请人系关系，我同意的自愿退学。

家长签字：年月日

（如家长无法到场签字须提供有家长意见及签字的身份证复印件或传真件）

学院

意见

是否与家长取得联系（勾选）：是□否□

辅导员（班主任）签字：年月日

分管学生工作负责人签字：年月日

学生处意见

学生处分管学生管理工作负责人签字：年月