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心境障碍的护理个案

一、患者基本情况

患者信息：患者男性，32岁，已婚，本科学历，某互联网公司产品经理。因“情绪低落伴兴趣减退、自责自罪2月余，加重1周”于2025年10月15日入院。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史。

家族史：父亲曾诊断为“抑郁症”，长期服药治疗。

社会心理因素：患者近半年负责的项目进度滞后，多次被领导批评，与妻子因家庭琐事频繁争吵，近1月出现睡眠障碍，常凌晨3-4点醒来后难以入睡。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

睡眠：入睡困难，睡眠浅，易醒，每日睡眠时长约4-5小时。

饮食：食欲明显减退，每日进食量约为平时的1/3，体重较2月前下降5kg。

躯体症状：自觉乏力、头晕，偶有胸闷、心悸，无明显躯体疾病体征。

（二）心理评估

情绪状态：情绪低落，表情淡漠，自述“开心不起来”，对以往感兴趣的篮球、旅行等活动失去兴趣。

认知功能：注意力不集中，记忆力下降，工作效率明显降低。

自责自罪：反复自责“项目没做好是我的错”“我对不起家人”，甚至出现“活着没意思”的消极念头。

自杀风险：入院时自杀意念量表（SIS）评分8分（中度风险），无明确自杀计划。

（三）社会功能评估

工作能力：无法完成日常工作任务，已向公司请假1周。

家庭关系：与妻子交流减少，避免参与家庭活动，夫