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青光眼手术术前准备护理评估单

患者姓名：________性别：____年龄：____住院号：________床号：____手术眼别：□左眼□右眼□双眼

入院日期：____年____月____日拟手术日期：____年____月____日评估日期：____年____月____日评估护士：________核对护士：________

一、基础信息与一般状况评估

评估项目

评估内容

评估结果

护理备注

身份核对

姓名、性别、年龄、住院号、床号、腕带信息及手术眼别核对

□核对无误□信息不符

意识状态

□清醒□嗜睡□意识模糊□昏迷

生命体征

体温：____℃脉搏：____次/分呼吸：____次/分血压：____/____mmHg

□正常□异常

饮食与睡眠

饮食：□普食□半流质□流质□禁食睡眠：□良好□一般□差

个人卫生

皮肤：□清洁□不洁指甲：□修剪整齐□未修剪眼部卫生：□清洁□有分泌物

生活习惯

吸烟：□无□有（____支/日）饮酒：□无□有（____ml/日）

二、全身状况评估（重点排查手术禁忌证）

评估项目

评估内容

评估结果

护理措施

既往病史

高血压：□无□有（病程____年，血压控制：□稳定□不稳定）糖尿病：□无□有（病程____年，血糖控制：□稳定□不稳定）心脑血管疾病：□无□有（□心肌梗死□脑卒中□