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认知障碍筛查诊疗知情同意书

我们已听取医师对认知障碍筛查、诊断及相关治疗的全部告知内容，已经充分理解本次诊疗相关的全部信息。因受检者存在记忆力下降、注意力减退、言语功能受损、执行能力下降或其他可疑认知功能异常表现，需进行认知障碍相关筛查与诊疗，医师已明确告知我们，本次认知障碍筛查诊疗的目的为早期识别认知损伤，明确认知障碍的类型、程度及病因，排除可逆转的认知功能异常病因，为后续干预提供依据，以达到延缓疾病进展、改善受检者生活质量的目的。本次诊疗过程中可能涉及的项目包括但不限于：神经心理学量表测评，涵盖记忆力、注意力、语言功能、执行功能、视空间能力、日常生活能力及精神行为状态的评估；静脉采血进行的血液学检验，包括血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、甲状腺功能、维生素B12、叶酸、同型半胱氨酸、感染性疾病筛查、自身免疫抗体、肿瘤标志物等；神经影像学检查，包括头颅CT、头颅磁共振成像，必要时会进行头颅PET-CT、功能磁共振检查；根据病情需要还可能进行脑电图、脑脊液检查、认知障碍相关基因检测等。明确诊断后，医师会根据受检者的具体病情给予认知训练、生活方式干预、药物治疗或其他对症支持治疗。

医师已向我们充分告知了本次认知障碍筛查诊疗可能存在的风险与不适：神经心理学评估结果可能受受检者当日身体状态、配合程度、受教育水平等因素影响，存在结果偏差，无法完全反映受检者真实认知水平的可能；静脉采血可