市中心医院伦理初始审查申请表（临床研究）.docxVIP

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市中心医院

伦理初始审查申请表（临床研究）

项目名称

研究处理因素

□药品，药品名称：

□医疗器械，医疗器械名称：

□诊断试剂，诊断试剂名称：

□现有治疗方案组合优选

□剩余标本，如血液、废弃组织等

□其他

项目来源

□申办方为企业，企业名称：

□研究者自发项目

□已获上级立项课题，_____________________________项目

□已获横向项目立项课题，_____________________________项目

□申请:□纵向，□横向，□其他课题，_______________________基金或项目

经费来源

□企业资助：□经费、□研究用品，企业名称：

□研究者自费

□已获上级立项课题资助，_________________________项目

□已获横向项目立项课题，_____________________________项目

□申请课题:□纵向，□横向，□其他，________________________基金或项目

申办方

申办方联系人

申办方联系电话

本院承担科室

本院项目负责人

本院项目联系人

本院项目联系电话

类别

□单中心

□多中心，我院为牵头单位

□多中心，我院为参与单位，牵