急诊手术知情同意书模板.docx

急诊手术知情同意书模板

一、患者及相关人员基本信息

姓名：________________性别：____年龄：____岁住院号/急诊号：________________

身份证号：________________联系电话：________________居住地址：________________

床号：____就诊科室：____初步临床诊断（急诊因病情紧急无法完善全部检查，本诊断为推断性诊断，不排除隐匿性病变存在）：________________________________________________________________

联系人（家属/法定代理人/授权委托