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项目经济利益声明（研究者）

项目名称

申请科室

项目负责人

项目类型

□新技术新项目□限制类医疗技术

本人就该临床研究项目的经济利益，声明如下：

受聘申办者/相关第三方的顾问，并接受顾问费（标明数额）

是，□否

受聘申办者/相关第三方的专家，并接受专家咨询费（标明数额）

是，□否

接受申办者/相关第三方赠予的礼品（大于200元）（标明数额）

是，□否

接受申办者/相关第三方赠予的仪器设备

是，□否

存在与申办者/相关第三方之间的专利许可

是，□否

存在与申办者/相关第三方之间的科研成果转让

是，□否

存在与申办者/相关第三方之间的购买任何财产或不动产

是，□否

存在与申办者/相关第三方之间的出售任何财产或不动产

是，□否

存在与申办者/相关第三方之间的租借任何财产或不动产

是，□否

存在与申办者/相关第三方之间的投资关系，如持有申办者公司的股票

是，□否

本人的配偶、子女、父母、合伙人与申办者/相关第三方存在经济利益

是，□否

本人的配偶、子女、父母、合伙人在申办者/相关第三方公司担任职务

是，□否

主要研究者承诺

作为该项目的主要研究者，我的上述经济利益声明属实。

签名

日期