心理咨询师(辅导)初诊量表.docx

心理咨询师(辅导)初诊量表

一、基本信息采集模块

信息分类

采集内容

备注说明

人口学信息

姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻状况（未婚/已婚/离异/丧偶/同居）、最高学历、职业/身份、所在城市、联系电话、紧急联系人姓名及关系、紧急联系人电话

18岁以下来访者需额外填写法定监护人信息，监护人需签署知情同意书；无民事行为能力人需由法定监护人陪同就诊

就诊背景

就诊发起方（自主就诊/家属建议/单位要求/学校转介/医疗机构转介/其他）、是否首次接受心理咨询服务、既往心理咨询史（机构名称、咨询师资质、咨询频率、持续时长、咨询核心议题、干预效果、中断原因）、既往精神科就诊史（医院名称、诊断结果、处方药物